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多科协作处理冠脉支架后上消化道大出血一例
发表时间:2016/12/12 9:55:10
来源:四川省林业中心医院
编辑:左静 浏览量:10331

本文地址:http://www.talktna.com/Case/Case_Detail.aspx?id=1791412
文章摘要:,,。

    患者,上葡京赌场:女,75岁,既往有糖尿病史,近年反复胸闷胸痛,在华西医院经冠脉造影发现多支血管严重狭窄,诊断冠心病,先后安置四枚冠脉支架,术后服用拜阿司匹林100mg qd及氯吡格雷75mg qd双联抗血小板。本次入院前半月患者出现腹胀、肛门停止排便住某三甲医院治疗,入院前4天出现呕血黑便,停用抗血小板药。入院后查Hb62g/L,予抑酸、止血、补液等治疗。为了解上消化道出血原因(出血性胃炎、溃疡、肿瘤、其他?)并制定后续抗血小板药物使用方案(患者冠心病支架术后,需长期服用抗血小板药),住院部医生提出胃镜申请,内镜室医生考虑患者行普通胃镜检查有可能因强烈刺激诱发心血管事件,建议行无痛胃镜检查。内二科、麻醉科、内镜室共同讨论,仔细询问病史、查体,结合动态心电图、心肌损伤标志物、BNP等辅助检查,判断患者近期无严重心衰、无急性缺血事件、无恶性心律失常,无绝对禁忌症。复习中国无痛苦消化内镜应用指南(2013),适应症第5条:(5)处于稳定状态的ASAⅢ级(患有影响其活动的中、重度系统疾病)或Ⅳ级(患有持续威胁生命的重度系统疾病)患者,可在密切监测下接受无痛苦消化内镜。

    遂在严密监测下,在内镜室由李兴国医师实施麻醉,行无痛胃镜检查。


进镜至胃窦,见胃粘膜色泽较苍白呈贫血胃粘膜改变,幽门口扭曲变形。

  

进镜至十二指肠球部,球部前壁可见纵行白色瘢痕,球腔明显变形狭窄。

(图二为通常十二指肠球部形态)。

 

调整内镜,接近狭窄处,难以看清狭窄后方管腔走行及有无病变


细微调整内镜,缓慢越过狭窄处,似可见远端有溃疡边缘显现,

轻柔操作,避免内镜机械作用于溃疡致出血、穿孔


调整内镜,显露深大溃疡,见中央覆厚白苔,周围粘膜明显肿胀,为活动期溃疡表现

    内二科医师接胃镜报告后,决定使用氯吡格雷抗血小板,联合应用PPI制剂抑酸促进溃疡愈合,因氯吡格雷发挥抗血小板作用需要经过细胞色素P450酶氧化为活性物,其中CYP2C19的作用尤为重要,而大部分PPI恰好可抑制细胞色素P450 CYP2C19活性,从而导致氯吡格雷的抗血小板活性降低,故选用对CYP2C19代谢影响小的PPI制剂---泮托拉唑。

    经处理后患者病情好转,已平稳出院。

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